一、委托事项：_________
发明创造名称：
□发明
□实用新型
□外观设计
二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。
三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。
四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效;本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。
委托人(盖章)：_________ 受托人(盖章)：_________专利事务所
联系人(签字)：_________ 代理人(签字)：_________
地址：_________ 地址：_________
邮编：_________ 邮编：_________
电话：_________ 电话：_________
传真：_________ 传真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1.申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
2.代收款项：
实用新型申请费□_________元
发明申请费□_________元
外观设计申请费□_________元
实质审查费□_________元
公布费□_________元
3.代理费、代收费合计：_________元
4.交款方式和期限：
现金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
备注：_________
